Pansements en Chirurgie Digestive

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Réanimation Chirurgicale – HEGP
Procédure opératoire standardisée
Date de mise en œuvre :

Version :	1.0
Date de dernière révision :	15/06/2006
Coordinateur :	H.Van Hille (Cadre de Santé, Anesthésie-Réanimation Chirurgicale)
Auteurs :	H.Van Hille (Cadre de Santé, Anesthésie-Réanimation Chirurgicale F.Blanchart, A.Philippe, (IDE, Anesthésie-Réanimation Chirurgicale) Dr Bellenfant (Anesthésie-Réanimation Chirurgicale)

Dans le but d’améliorer et de faciliter la prise en charge des patients en post-opératoire d’une chirurgie digestive complexe, il est essentiel de disposer d’un schéma de l’intervention (au mieux, réalisé par le chirurgien et affiché dans la chambre) et de s’en aider pour nommer les différents drainages, les stomies, les sondes digestives.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Il s’agit essentiellement des cervicotomies, thoracotomies, lombotomies et laparotomies.
Procédure de soins à J0 et à J1 :

<LI class=level1>nettoyer au sérum physiologique (NaCl 0,9%) ;

<LI class=level1>sécher ;


• pansement adhésif sec (de type Mépore®).
  

Procédure de soins quotidiens après J1 :

<LI class=level1>nettoyer à l’eau et au savon ;

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>sécher ;

<LI class=level1>laisser la cicatrice à l’air ;


• si la cicatrice suinte beaucoup ou s’il existe un risque de souillure lié à un drainage de proximité : couvrir d’un pansement adhésif sec (de type Mépore®), éventuellement renforcé de compresses stériles ou d’un pansement américain stérile (changés régulièrement).
  

Ne pas décoller des Stéristrips® et attendre qu’ils se décollent tous seuls sans modifier la procédure de soins.
Ablation :

<LI class=level1>des fils à J10 ;


• des agrafes pour moitié à J10 et pour l’autre moitié à J11 ;
  
  

après accord du médecin réanimateur, sauf mention chirurgicale particulière (cas des fermetures cutanées exclusives).


[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Prévenir le médecin réanimateur.
Surveiller la douleur, la chaleur et la rougeur locale.
Possibilité de délimiter la zone inflammatoire à l’aide d’un feutre stérile (disponible dans médi-math à : crayon dermographique : Armoire 4, Module 22, Casier 4).

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Prévenir le médecin réanimateur de la suspicion d’abcès de paroi.

L’ablation de fils ou agrafes n’est réalisée que sur prescription médicale (après accord chirurgical).

Les prélèvements bactériologiques ne sont réalisés que sur prescription du médecin réanimateur :

<LI class=level1>aspiration du liquide par une seringue, si possible ;


• écouvillon dans le cas contraire.
  

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Identifier les stomies productives et les stomies non productives en fonction du schéma chirurgical et éventuellement en consultant le médecin en charge du patient.

Les soins de stomies sont au minimum quotidiens, sans jamais utiliser d’antiseptique.
Une stomie normale est rosée et souple.
Une stomie nécrosée, violacée, hémorragique, éviscérée ou désincérée doit être immédiatement signalée au médecin réanimateur.

Procédure de soins quotidiens de stomie :

<LI class=level1>retirer la poche de recueil ;

<LI class=level1>ne retirer le support de poche que tous les 3 jours ou en cas de décollement ;

<LI class=level1>nettoyer à l’eau avec des compresses non stériles ;

<LI class=level1>sécher ;

<LI class=level1>lorsqu’un nouveau support est mis en place, inscrire la date au marqueur ;


• mettre en place une nouvelle poche.
  

Lorsqu’un nouveau support de poche est mis en place (tous les 3 jours ou en cas de décollement) :

<LI class=level1>le découper au juste diamètre de la stomie ;

<LI class=level1>mettre un anneau Eakin® après l’avoir chauffé entre les mains, en adaptant au mieux le diamètre (possibilité d’ouvrir l’anneau) ;

<LI class=level1>le support s’applique sur l’anneau avec une légère pression ;

<LI class=level1>en cas de problèmes d’adhérence :




• avant la mise en place de l’anneau Eakin®, appliquer un film protecteur (Cavilon® : local medimat armoire au fond à droite ) au pourtour de la stomie en étirant la peau et en laissant sécher 30 secondes ;
  
  
• ou poser un hydrocolloïde (Duoderm® épais) en le découpant au juste diamètre de la stomie éventuellement avec un anneau Eakin® ;
  

<LI class=level1>ces soins doivent être réalisés de façon minutieuse afin d’obtenir une bonne adhérence de la poche ;


• l’adhérence est optimale lorsque le diamètre du support est adapté au juste diamètre de la stomie sans laisser de peau apparente.
  

Les poches peuvent être changées de façon pluriquotidienne en fonction du volume d’écoulement.

Il existe plusieurs tailles et plusieurs sortes de poches, le support pouvant être solidaire de la poche de recueil ou non. Choisir la mieux adaptée au type de stomie (productive ou non) et au type d’écoulement (fluide ou non).


[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Le module de drainage est composé d’un disque de gaze placé en cornet dans la cavité à drainer (sac) dans lequel est disposé un drain en silicone. Des mèches à prostate (1 à 4) sont tassées autour de ce drain jusqu’au fond du sac. Le principe de ce drainage est une remontée des fluides par capillarité dans des cavités où la déclivité ne peut pas être utilisée.

Afin que ce drainage soit opérant, il est impératif que la partie externe du Mikulicz soit maintenue étalée, propre et sèche +++.

Dés le retour du bloc opératoire :

<LI class=level1>si le Mikulicz a été disposé dans une poche, la retirer et étaler les mèches en corolle sur un carré absorbant ;

<LI class=level1>mettre un arceau afin d’éviter le contact avec les draps et faciliter le séchage ;

<LI class=level1>disposer d’un séchoir électrique à proximité du patient ;


• garder la corolle propre et sèche en s’assurant qu’aucun liquide ne passe dans la cavité abdominale, en particulier avant le 4ème jour post-opératoire.
  

Procédure de soins pluriquotidiens :

<LI class=level1>la fréquence des soins dépend de l’importance du drainage ainsi que du saignement local ;

<LI class=level1>la corolle doit être en permanence maintenue bien étalée, propre et sèche sur un carré absorbant ;

<LI class=level1>la nettoyer à l’eau et au savon, en s’aidant d’eau oxygénée au besoin (en s’assurant qu’aucun liquide ne passe dans la cavité abdominale, en particulier avant le 4ème jour post-opératoire) ;

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>bien sécher au séchoir électrique ;


• maintenir un arceau au dessus de la partie drainée.
  

Procédure d’irrigation :

<LI class=level1>les irrigations ne sont débutées qu’au 7ème jour post-opératoire, après accord du médecin réanimateur et avis chirurgical ;

<LI class=level1>irriguer par le drain siliconé avec 1000 mL de sérum physiologique en 1 heure, 2 fois par jour (ce volume peu varier sur prescription médicale) ;

<LI class=level1>flusher le drain siliconé par 20 mL de sérum physiologique à la fin de chaque irrigation ;

<LI class=level1>sur prescription médicale, l’irrigation peut être réalisée par du sérum physiologique avec antiseptique (Bétadine® dermique ou eau oxygénée 30 mL à 10%) ;

<LI class=level1>l’irrigation est poursuivie jusqu’à l’ablation du sac ;


• quantifier le bilan entrée-sortie du Mikulicz, et le noter sur la feuille de surveillance quotidienne.
  

Les mèches sont retirées par le chirurgien habituellement entre le 9ème et le 11ème jour post-opératoire.
Le sac est retiré par le chirurgien habituellement au 12ème jour post-opératoire.

Selon les cas, après ablation du sac, un drain siliconé N°20 (flushé 3 fois par jour par 20 mL de sérum physiologique) ou un drain spiralé (irrigué) est introduit dans la cavité de drainage.

Lorsqu’il n’y a plus de drain dans la cavité de drainage :

<LI class=level1>si la plaie est peu creusante et non suintante : mettre un hydrocolloide (Duoderm® épais) et le changer tous les 4 jours (plus souvent s’il est saturé) ;

<LI class=level1>si la plaie est creusante ou suintante : nettoyer à l’eau stérile et mettre un pansement absorbant (Alginate®) sans tasser dans la cavité, en recouvrant :




• sur peau saine : de compresses stériles et d’un pansement secondaire (Hypafix®) ;
  
  
• sur peau lésée : d’un film protecteur (Cavilon®) en laissant sécher 30 secondes et d’un pansement transparent (Tégaderm®).
  

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Il s’agit d’un drain hélicoïdal, muni de trois voies :

<LI class=level1>une grosse voie centrale permettant l’aspiration ;

<LI class=level1>une petite voie latérale bleue permettant la prise d’air ;


1. une petite voie latérale blanche permettant l’irrigation continue.
   

La conformation spiralé du drain, permettant sa mobilisation progressive, facilite la fistulisation ou la cicatrisation dirigées. Ce système est souvent accompagné d’un module drain-lame situé dans la même poche de recueil (type poche de stomie).

Différencier les drains spiralés mis en place dans la cavité péritonéale de ceux placés dans la lumière digestive : l’interprétation médicale des bilans entrées-sorties sera différente dans les deux situations car le liquide d’irrigation sera récupéré :

<LI class=level1>essentiellement par les systèmes de drainages péritonéaux lorsque le drain spiralé est intrapéritonéal ;


• essentiellement par les aspirations digestives lorsque le drain spiralé est placé dans la lumière digestive.
  

Le contrôle très régulier de la qualité de l’aspiration est capitale, en vérifiant :

<LI class=level1>la position du drain : idéalement maintenu vers le haut, si besoin, par fixation à un support de perfusion au moyen d’un cordon ;

<LI class=level1>la connexion du drain à la tubulure d’aspiration ;

<LI class=level1>le fonctionnement du système d’aspiration ;

<LI class=level1>le fonctionnement de la prise d’air (en cas de doute, y flusher 10 mL d’air) ;

<LI class=level1>l’écoulement du soluté d’irrigation en continu (en général 1 à 4 litres de sérum physiologique sur prescription médicale) : en cas de doute, flusher 20 mL de sérum physiologique par l’orifice d’irrigation ;


• la qualité de la fixation cutanée du drain (prévenir immédiatement le médecin réanimateur si une nouvelle fixation est nécessaire).
  

Si le drain reste bouché après toutes ces vérifications, prévenir le médecin réanimateur. Il est alors possible de flusher stérilement 50 mL de sérum physiologique par la grosse voie d’aspiration à l’aide d’une seringue de gavage.

La poche de stomie n’est changée que tous les 3 jours (ou plus souvent en cas de défaut d’adhérence) afin de vérifier l’état cutané :

<LI class=level1>laver la peau autour de l’orifice à l’eau et au savon ;

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>sécher ;

<LI class=level1>appliquer systématiquement un film protecteur (Cavilon) en étirant bien la peau et en laissant sécher 30 secondes ;

<LI class=level1>découper le support de la poche de façon à épouser au mieux l’orifice du drainage ;

<LI class=level1>faire une encoche en « X » dans le couvercle afin de laisser passer le drain spiralé ;

<LI class=level1>coller le support et la poche de recueil ;


• repositionner le drain spiralé vers le haut en vérifiant bien le système d’aspiration.
  

Pendant un transport intra hospitalier, l’irrigation est interrompue et les trois voies sont obturées par un bouchon.
Au retour du bloc opératoire ou après un transport intra hospitalier, le système d’irrigation/aspiration du drain spiralé doit être rendu fonctionnel le plus rapidement possible.

Seul le chirurgien en charge du patient est habilité à mobiliser ou retirer le drain spiralé.


[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Des sondes d’alimentation peuvent être placées chirurgicalement, radiologiquement ou par voie endoscopique à travers la paroi abdominale dans :

<LI class=level1>l’estomac (gastrostomie ;


• le jéjunum (jéjunostomie).
  

Procédure de soins quotidiens (plus souvent si nécessaire) :

<LI class=level1>laver à l’eau et au savon ;

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>sécher ;


• en absence de rappel, maintenir la sonde à la peau à l’aide d’un film transparent(Tégaderm®).
  

Surveillance de l’orifice :

<LI class=level1>surveiller l’apparition d’un abcès de paroi et en cas de doute, prévenir le médecin réanimateur ;

<LI class=level1>en cas de rougeur ou de signe d’érosion : appliquer un film protecteur (Cavilon®) après le soin, en étirant bien la peau en laissant sécher 30 secondes ;

<LI class=level1>en cas de suintement ou macération : appliquer un hydrocolloïde (Duoderm) autour de l’orifice ;


• en cas de fuite d’alimentation par l’orifice ou de douleur locale : prévenir le médecin réanimateur.
  

Les points de fixation peuvent devenir inflammatoires :

<LI class=level1>vérifier la qualité de la fixation ;


• si celle-ci est douteuse, demander au médecin réanimateur de réaliser une nouvelle fixation.
  

Surveillance de la sonde :

<LI class=level1>changer quotidiennement la tubulure (équipe de jour) et le noter sur la pancarte de surveillance ;

<LI class=level1>rincer la sonde avec 40 mL d’eau après chaque injection de médicament ;

<LI class=level1>pour tout transport du patient, rincer la sonde avec 40 mL d’eau filtrée avant de la boucher avec un fosset ou une seringue de gavage ;

<LI class=level1>noter sur la feuille de surveillance le repère de la sonde à chaque prise de poste ;

<LI class=level1>en l’absence d’alimentation entérale : mettre la sonde sur poche en déclivité (ces sondes ne sont pas mises en aspiration contrairement à une sonde naso-gastrique) ;


• si la sonde est bouchée : injecter immédiatement 40 mL d’eau filtrée tiède. En cas d’échec, injecter 50 mL de Bicarbonate de Na 1,4% et prévenir le médecin réanimateur.
  

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


La procédure de soins est identique pour tous les trois types de drainages :

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Ces drains sont généralement placés dans une poche de recueil (type poche de stomie).
Ils ne sont flushés ou irrigués que sur prescription médicale, après avis chirurgical.
Ils sont habituellement retirés ou mobilisés sur prescription chirurgicale vers le 8ème–10ème jour.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Leur localisation exacte doit être connue. Ces drains sont généralement mis en déclivité à la poche.
Il est capital de vérifier la qualité de leur fixation, en particulier au moment des mobilisations. Leur ablation accidentelle imposerait un nouveau drainage (souvent très difficile) sous repérage scannographique.
Ces drains sont généralement à flusher au sérum physiologique voire à irriguer, le volume et la fréquence de cette irrigation continue ou discontinue étant prescrits par le médecin réanimateur.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Ce sont des drains très fins et souples. Il faut veiller à ce qu’ils ne soient pas coudés.
Ces drains sont généralement mis en déclivité à la poche. Ils sont maintenus à la peau par un fil et enroulés et fixés à la peau par un film transparent (Tégaderm®).
Ces drains ne sont flushés que sur prescription médicale, après avis chirurgical.
Procédure de soins toutes les 48 heures (ou plus souvent si nécessaire) :

<LI class=level1>nettoyer à l’eau et au savon ;

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>sécher;

<LI class=level1>si une poche de stomie est en place, la changer tous les 3 jours (ou en cas de décollement) pour vérifier l’intégrité de la peau :




• sur peau fragile ou altérée : appliquer un film protecteur (Cavilon®) en étirant bien la peau, laisser sécher 30 secondes ;
  
  
• en cas d’inflammation, prévenir le médecin réanimateur.
  

Rester attentif à l’aspect et la quantité du liquide drainé.
Prévenir le médecin réanimateur en cas :

<LI class=level1>d’arrêt brutal de la production d’un drain biliaire ou posé au scanner ;


• d’apparition de sang ou caillot.
  

Noter régulièrement la quantité recueillie sur la feuille de surveillance.

[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذا الرابط]


Il s‘agit de drains pleuraux ou médiastinaux, généralement mis en aspiration à l’aide de dispositifs type Pleurevac®, avec prescription médicale du niveau d’aspiration.
Procédure de soins quotidiens : J0 :

<LI class=level1>nettoyer au sérum physiologique (NaCl 0,9%) ;

<LI class=level1>sécher ;


• laisser à l’air ou recouvrir d’un pansement sec (Mepore®) en cas de saignement.
  

A partir de J1 :

<LI class=level1>nettoyer à l’eau et savon

<LI class=level1>rincer à l’eau ;

<LI class=level1>sécher ;


• laisser à l’air.
  

Surveillance :

<LI class=level1>surveiller l’aspect et la quantité de l’écoulement et le noter régulièrement sur la feuille de surveillance ;

<LI class=level1>surveiller l’oscillation et le bullage et le noter régulièrement sur la feuille de surveillance ;


• traire le drain au moment du relevé ou plus souvent si nécessaire (afin d’éviter son obstruction).
  

Ablation d’un drain thoracique :

<LI class=level1>réalisée sur prescription médicale ;

<LI class=level1>les tests de clampage sont inutiles voire dangereux, le dispositif d’aspiration étant muni d’une valve unidirectionnelle ;

<LI class=level1>l’ablation est en générale réalisée après 24 heures d’arrêt de l’aspiration, le raccord reliant le dispositif d’aspiration (Pleurevac®) au vide étant alors déconnecté au niveau du Pleurevac® ;


• à l’ablation, l’orifice du drainge est fermé par une bourse mise en place au moment de la pose du drain ou d * e son ablation ;
  

le drain n’est pas envoyé en bactériologie ;

<LI class=level1>une fois le drain retiré, un pansement adhésif (Mépore®) est mis en place et la cicatrice est laissée à l’air dès que possible ;


• l’ablation des fils se fait en général à J10, sur prescription médicale.