L'épuration extra-rénale

L'épuration extra-rénale

Définition
Mécanismes de transfert des solutés
Indications
Matériel
Réalisation du soin : l'hémodialyse
Réalisation du soin : l'hémofiltration
Réalisation du soin : l'hémodiafiltration
Risques et complications
Surveillances et évaluations


Définition

L'épuration extra-rénale est une méthode d'élimination des sécrétions (substances et liquides) en excès des reins afin de palier le déficit de la fonction excrétrice de ceux-ci.

Il existe 3 méthodes d'épuration extra-rénale :

L'hémofiltration : mécanisme d'ultrafiltration (convection).
L'hémodialyse : mécanisme de diffusion (conduction).
L'hémodiafiltration : mécanismes d'ultrafiltration (convection) et de diffusion (conduction).

Mécanismes de transfert des solutés

Il y a deux mécanismes de transfert de soluté pour la dialyse rénale :

La diffusion ou conduction.
L'ultrafiltration ou convection.
La diffusion

La diffusion ou conduction est le transfert passif de soluté et de molécules de faibles poids moléculaire selon un gradient de concentration du milieu le plus concentré vers le moins concentré.

Il n'y a pas de passage de solvant (eau).

Lorsqu'on met en contact deux solutions (en l'occurrence, le sang et le dialysat) contenant différentes concentrations de certaines substances, séparées par une membrane semi-perméable, les molécules qui les composent se répartissent de l'une vers l'autre en se déplaçant du milieu le plus concentré vers le moins concentré, jusqu'à l'obtention d'un équilibre. La membrane comporte une multitude de trous de tailles différentes, de façon à ce que les petites comme les grosses molécules puissent la traverser, mais pas les cellules sanguines.
Les minéraux en excès dans le sang vont passer dans le dialysat, et réciproquement.

Elle est dépendante de :

La concentration de part et d'autre de la membrane.
La surface d'échange : la membrane.


L'ultrafiltration

L'ultrafiltration ou convection est le transfert actif de soluté et de solvant (eau) selon un gradient de pression hydrostatique de chaque coté de la membrane, avec une pression positive dans le compartiment sanguin (chez le patient) et une pression négative dans le compartiment du dialysat.

C'est ce phénomène qui va permettre de corriger l'excès de liquide dans le sang du malade. On exerce une pression sur le compartiment sanguin, l'eau qu'elle contient en excès traverse la membrane et rejoint le dialysat.

Elle est dépendante du :

Débit de filtration.
La taille des pores de la membrane : degré de porosité de la membrane (la taille des pores de la membrane va limiter le transfert).



Indications

Insuffisance rénale aiguë.
Intoxications médicamenteuses.
Rétention hydrosodée sévère d'origine insuffisance cardiaque.
Troubles sévères de la thermorégulation.

Matériel

Un générateur :
Le générateur est alimenté par de l'eau de qualité pour l'hémodialyse, il prépare le dialysat et contrôle son pH et sa température; il assure le circulation du dialysat, l'ultrafiltration ainsi que la circulation extra-corporelle.
Un dialyseur :
Le dialyseur ou hémofiltre ou rein artificiel est constitué d'une membrane semi-perméable disposée de telle sorte qu'elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule, et un compartiment externe dans lequel circule le dialysat en sens inverse.
Un abord vasculaire :
L'hémodialyse nécessite une voie d'abord vasculaire capable de donner un débit de l'ordre de 300ml/ minute.
Cathéter veineux de gros calibre à double lumière : fémoral, sous-clavier, jugulaire interne.
Fistule artério-veineuse :
Quand le vaisseau n'est plus de bonne qualité, le chirurgien crée un vaisseau artificiel, la fistule : c'est l'anastomose de deux vaisseaux, une artère et une veine. Le débit sanguin provenant de l'artère passera ainsi en partie directement dans le réseau veineux périphérique, ce qui provoquera un gonflement de la veine, sur plusieurs semaines, permettant ainsi un accès privilégié pour les séances d'hémodialyse.
Un circuit extra-corporel :
Ligne "artérielle" : allant du patient vers le dialyseur.
Ligne "veineuse" : allant du dialyseur vers le patient.

L'hémodialyse

L'hémodialyse fait appel au mécanisme de diffusion (conduction).


Le sang est aspiré par la ligne "artérielle" (ligne rouge) par la pompe à sang.
Le sang est mélangé à un anticoagulant qui permet d'éviter une coagulation du sang dans le système d'épuration extracorporel par activation de la coagulation au contact des matériaux exogènes.
Le sang passe à travers un dialyseur perméable composé de fibres capillaires creuses.
Le dialysat circule dans l'hémofiltre à contre-courant du flux sanguin, la membrane joue son rôle de filtre, il n'y a pas de contact entre le dialysat et le sang.
Le liquide effluent (filtrat) est recueilli dans une poche suspendue à une balance qui calcule le poids des sorties liquidiennes (filtrat).
La quantité de filtrat recueilli doit correspondre à la perte de poids nette souhaitée.
Le dialysat et le filtrat sont contrôlés par les pompes de dialysat et d'effluent, qui calculent les entrées et les sorties liquidiennes.
Le sang hémodialysé est réinjecté au patient par la ligne "veineuse" (ligne bleue).

L'hémofiltration

L'hémofiltration fait appel au mécanisme d'ultrafiltration (convection).



Le sang est aspiré par la ligne "artérielle" (ligne rouge) par la pompe à sang.
Le sang est mélangé à un anticoagulant qui permet d'éviter une coagulation du sang dans le système d'épuration extracorporel par activation de la coagulation au contact des matériaux exogènes.
Le sang passe à travers un dialyseur de haute perméabilité composé de fibres capillaires creuses.
Une solution stérile de substitution physiologique est injectée dans le sang avant ou après le dialyseur pour compenser la perte liquidienne. Elle est suspendue à une balance qui permet de calculer les entrées liquidiennes.
Prédilution : injection sur la ligne artérielle : avant le filtre.
Postdilution : injection sur la ligne veineuse : après le filtre.
Le liquide effluent (filtrat) est recueilli dans une poche suspendue à une balance qui permet de calculer les entrées liquidiennes.
Les balances et les pompes de substitution et d'effluent, calculent les entrées et les sorties liquidiennes et contrôlent et compensent les solutions de substitution et de filtrat.
Le sang hémofiltré est réinjecté au patient par la ligne "veineuse".

L'hémodiafiltration

L'hémofiltration fait appel aux deux mécanismes de transfert de soluté, l'ultrafiltration (convection) et la diffusion (conduction).


Le sang est aspiré par la ligne "artérielle" (ligne rouge) par la pompe à sang.
Le sang est mélangé à un anticoagulant qui permet d'éviter une coagulation du sang dans le système d'épuration extracorporel par activation de la coagulation au contact des matériaux exogènes.
Le sang passe à travers un dialyseur de haute perméabilité composé de fibres capillaires creuses.
Le dialysat circule dans l'hémofiltre à contre-courant du flux sanguin, la membrane joue son rôle de filtre, il n'y a pas de contact entre le dialysat et le sang.
Une solution stérile de substitution physiologique est injectée dans le sang avant ou après le dialyseur pour compenser la perte liquidienne. Elle est suspendue à une balance qui permet de calculer les entrées liquidiennes.
Prédilution : injection sur la ligne artérielle : avant le filtre.
Postdilution : injection sur la ligne veineuse : après le filtre.
Le liquide effluent (filtrat) est recueilli dans une poche suspendue à une balance.
La solution de substitution, le filtrat et le dyalisat sont contrôlés et compensés par les balances et par les pompes de substitution, de dialysat et d'effluent, qui calculent les entrées et les sorties liquidiennes.
Le sang hémodiafiltré est réinjecté au patient par la ligne "veineuse".

Risques et complications

Cliniques

Embolie gazeuse : toux, dyspnée, cyanose, agitation, vomissement.
Mettre le patient en position déclive, arrêter la dialyse, prévenir le médecin, surveiller les signes.
Pression artérielle :
Hypertension artérielle.
Hypotension artérielle (bâillement, nausées, sueurs, gaz voire diarrhée) : liée à un débit trop rapide ou a une perte de poids élevée.
Rythme cardiaque :
Troubles du rythme : liés à une hypovolémie ou une hypokaliémie.
Etat général :
Hypothermie : défaut de chauffage du dialysat.
Crampes : débit d'ultrafiltration trop élevé.
Céphalées : hypertension artérielle ou diminution du taux d'urée.
Techniques

Entrée d'air dans le circuit.
Coagulation du circuit sanguin.
Pression transmembranaire élevée, supérieure à celle du sang : obstruction.
Déconnexion.

Surveillances et évaluations

Avant la dialyse et entre les séances

Etat de la fistule : aspect de la veine, qualité du souffle et du thrill (la fistule doit frémir à la palpation et être audible à l'auscultation).
Pression artérielle : avant et après.
Poids : avant et après.
Pendant la dialyse

Etat général du patient : nausées, vomissements, crampes, bâillement.
Pression artérielle.
Contrôle des débits :
Débit sang (ml/min) : est déterminé par le débit cardiaque du patient, le résistance interne du circuit à l’écoulement du sang et le différence de pression entre l’artère et la veine.
Débit liquide effluent (ml/min).
Débit restitution (ml/min).
Débit dialysat (ml/min).
Contrôle des pressions :
Pression entrée (mmHg) :
limites usuelles : - 50 / +150 mmHg :
doit être négative (aspiration).
max - 250 mmHg.
proche de 0 si débit faible.
Si de plus en plus négative : début de coagulation du cathéter : rincer avec Nacl 0,9% ou héparine de rinçage.
Pression trans-membranaire (PTM) : filtre (mmHg) : représente la différence de pression entre le compartiment sanguin (pression artérielle, pression veineuse) et le compartiment ultrafiltrat.
limites usuelles : +100 / +250 mmHg.
si de plus en plus positive : début de coagulation du filtre : vérifier et remettre à zéro le niveau de la chambre de dégazage.
Pression effluent (mmHg) :
limites usuelles : -150 / +50 mmHg.
Si de plus en plus positive : début de coagulation du filtre : vérifier et remettre à zéro le niveau de la chambre de dégazage.
Pression retour (mmHg) : limites usuelles : +50 / +150 mmHg :
doit être positive (restitution).
max +350 mmHg.
si de plus en plus positive : début de coagulation du cathéter : rincer avec Nacl 0,9% ou héparine de rinçage.
Contrôle de la seringue d'anticoagulant.
Contrôle des lignes : absence de pliure, de fuite, de bulle d'air.