POS drainage pleural

Objet :

Mise en place d’un drain dans la cavité pleurale pour :
- évacuer les épanchements pleuraux liquidiens ou gazeux
- assurer l’expansion pulmonaire


Description de la POS :
Indications
Pneumothorax spontané ou provoqué
Pyothorax
Chylothorax
Epanchement liquidien abondant d'autre nature (exsudat, transsudat)
Suites de chirurgie thoracique
Hémothorax traumatique ou spontané
En dehors de la chirurgie thoracique, l’indication est fonction de la nature de l’épanchement, de son abondance et de sa tolérance.


Pré-requis (sauf urgence extrême)

s'assurer de la réalisation d'un cliché thoracique récent de face et si possible de profil. Un repérage préalable par échographie ou scanner peut être utile.
disposer d’un bilan d’hémostase récent comportant au minimum TP, TCA, plaquettes ainsi que groupe Rh et RAI.
informer le patient de la nécessité du drainage et de son déroulement. Le rassurer. Vérifier l’absence d’antécédent d’allergie aux anesthésiques locaux.
s’assurer de disposer de tout le matériel avant de débuter la procédure.
si besoin s’assurer d’une voie veineuse et de son bon fonctionnement.
Matériel nécessaire et préparation du système de drainage

une prise de vide avec un tuyau et un régulateur de vide (pince de Moor)
le drain choisi par l’opérateur, et le trocart correspondant.
une pince à traire et deux clamps.
tubes de prélèvement pour chimie, bactériologie et histologie.
tondeuse chirurgicale si nécessaire
solution antiseptique : Hibiscrub et Hibitane Champ
2 ampoules de 20 mL d’eau stérile
masques, cagoules ; casaque, gants, champ et compresses stériles
1 seringue de 20 mL, 1 seringue de 50 mL, 1aiguille 21G
solution de Xylocaïne“ à 1 %
une lame de bistouri, une pince de Leriche
un tuyau de raccordement de 15 cm de longueur, stérilisé et un raccord biconique
un PLEUREVAC adapté au type de drainage soit aspiratif soit non aspiratif pour les pneumonectomies (+++)
un flacon d’eau stérile
2 fils de suture, 1un pansement stérile

Préparation du système de drainage aspiratif (Pleurevac) par l’infirmière.

Ne jamais utiliser de Pleurevac aspiratif pour le drainage d’une cavité de pneumonectomie
1°) Brancher le tuyau d’aspiration muni d’une pince de Moor, au vide mural
2°) Préparation de l’unité de drainage thoracique (Pleurevac) :

mettre le bouton contrôle d’aspiration à la valeur désirée (en général 20 cm d’eau)
remplissage de la chambre de scellé sous eau :
- Raccorder l’entonnoir au connecteur
- Tenir l’entonnoir au-dessous du plan supérieur du Pleurevac
- Remplir l’entonnoir avec de l’eau stérile jusqu’à la ligne de remplissage
- Soulever l’entonnoir au-dessus du Pleurevac afin de remplir la valve d’étanchéité au niveau hydraulique 0
- Retirer l’entonnoir
Surveillance :

Quelques règles simples
- après la pose du drain surveiller les constantes (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) toutes les 03 heures
- ne jamais clamper un drain thoracique sauf indication ou prescription particulière
- toujours maintenir le Pleurevac au-dessous du niveau du thorax du patient.
- en cas de changement de Pleurevac, toujours utiliser la technique du double clampage : Les pinces à clamper sont placées l’une en face de l’autre et isolées du tuyau par une compresse.

Toutes les 3 heures (ou plus souvent selon prescription médicale) :
- traire le drain uniquement en cas de caillotage et dans ce cas rétablir la pression négative en appuyant sur le bouton de la soupape de pression
- noter le volume et l’aspect du liquide recueilli
- noter le bullage au niveau de la chambre de scellé sous eau

A chaque changement d’équipe vérifier :
- le niveau de dépression
- l’étanchéité et la fixation du système de drainage ; un drain est perméable s’il est productif (il “ bulle ” ou ramène du liquide) ou s’il oscille avec la respiration

Chaque jour :
- faire le bilan cumulatif du volume drainé sur les dernières 24 heures
- faire une radio de thorax quotidienne

En cas de transport du patient : drain au bocal non clampé après déconnexion de l’aspiration murale.
Ablation :

Elle est réalisée par l’infirmière, sur prescription médicale lorsque:
- le drain est perméable mais non productif (pas de bullage et débit < 100 cc/jour) en ayant vérifié la bonne réexpansion du poumon à la radio.
- le drain est exclu

Le drainage doit être le plus court possible.

Matériel nécessaire:
masques ; gants stériles et compresses stériles
solution antiseptique: Hibiscrub et Hibitane Champ
1 ampoule de 20 mL sérum physiologique
1 seringue de 10 mL, 1 aiguille de 23 G
1 flacon de 20 mL de Xylocaïne“ à 1 %
1 lame de bistouri
2 clamps non stériles si 2 drains raccordés en Y
1 pansement sec

Technique:
mettre un masque ; lavage antiseptique des mains, gants stériles.
désinfecter le site d’insertion (cf préparation cutanée du site opératoire)
injecter 3 à 5 mL de Xylocaïne“ avec l’aiguille à sous-cutanée au pourtour de la cicatrice (en étoile) et attendre 1 minute
préparer le nœud pour la bourse
couper le fil d’amarrage du drain
demander au patient de faire une manœuvre de Valsalva (expiration forcée bloquée à glotte fermée) s’il est en ventilation spontanée.
pendant qu’une aide retire le drain, fermer la bourse avec plusieurs nœuds
nettoyer à l’Hibitane Champ
mettre un pansement
demander une radio de contrôle pour vérifier l’absence de pneumothorax
Le drain est retiré en aspiration

Si 2 drains sont raccordés en Y, clamper celui laissé en place

La mise en culture n’est pas systématique
Complications :

Malaise vagal : nécessite l’injection IV ou S/C de 0.25 mg d’atropine.

L’emphysème sous-cutané : le plus souvent banal, il correspond à une fuite d’air autour du drain. Il impose de vérifier la perméabilité du drain.
Dans le cas particulier de la pneumonectomie, il est la conséquence d’efforts inspiratoires du patient avec entrée d’air dans le thorax ; il peut nécessiter le clampage transitoire du drain mais uniquement sur prescription médicale.

L’œdème pulmonaire a vacuo : il s’observe si l’on évacue trop rapidement un épanchement abondant et chronique responsable d’un collapsus passif du poumon sous-jacent. Il se manifeste par des douleurs thoraciques, une toux et une dyspnée. Sa prévention repose sur : 1) un drainage non aspiratif initialement ; 2) le clampage transitoire ( 2 heures) du drain après évacuation de 600 mL ou en cas de toux.

L’hémothorax iatrogène : il est secondaire à une plaie d’un gros vaisseau ou du cœur. Dans ce cas :
- clamper le drain (Ne le retirer en aucun cas).
- appeler un médecin et le chirurgien thoracique ou cardiaque
- assurer une voie veineuse de gros calibre
- prélever des RAI.