Qu’est-ce que la douleur

Beaucoup de travaux ont été réalisés en pédiatrie, sur la douleur post-opératoire, ou celle des personnes âgées, mais très peu sur la douleur du patient adulte en réanimation médicale. On sait qu’elle existe, qu’elle peut être induite par un grand nombre de gestes invasifs mais peu de services de réanimation adulte, à notre connaissance, excluent de façon systématique cette douleur. Il est à noter que beaucoup d’unités commencent à travailler sur ce sujet.

Un grand nombre d’acteurs aiment la grande difficulté d’évaluer la douleur chez l’adulte intubé ventilé conscient mais que rien n’empêche d’utiliser les échelles pédiatriques n les adaptant. De plus il est à rappeler que dans notre service la majorité des patients sont inconscients.

(Le Kremlin-Bicêtre Novembre 2000)

Auteurs :
Françoise Charrazac (IDE)
Gaëlle gasse (IDE)
Gilles Jouan (IDE)
Stéphanie Mollac (IDE)

Définitions

Selon l’international association for the study of pain (IASP) la douleur c’est l’ « experience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un clonage tissulaire présent ou potentielle ou décrite comme en terme d’un tel dommage »

Qu’est ce que l’IASP en tend pour expérience ? c’est la connaissance unique singulière, spécifique à chacun, susceptible de se modifier selon son expérience personnelle.

La douleur est une expérience subjective, quelque soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique. Elle est colorée par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.

La douleur est un complexe subjectif, polymorphe multifactoriel, multidimensionnel qu’aucune mesure objective ne peut réellement quantifier. Le patient est son propre témoin et ce sont les évaluations comparatives qui seront utiles.

La douleur échappe au domaine de la connaissance. Elle gardera toujours sa part d’inconnu mais elle est et sera toujours INACCEPTABLE. Ceci justifie notre besoin de comprendre la douleur de l’autre, d’essayer de l’objectiver.

Physiologie de la douleur

La douleur est une nécessité biologique, elle sert d’avertissement, permet la fuite ou le retrait. Elle aide également à faire un diagnostic de santé des malades mais au-delà elle n’a plus d’utilité, elle devient une menace.

La douleur est une sensation d’origine périphérique partant de la peau, des tendons, des os, des muscles, des viscères, perçue par le cortex mais dont l’intensité, les caractères, la perception même, sont modulés par des niveaux inférieurs qu système nerveux central, comme la moelle et le thalamus.

I/ Voies de la douleur

Plusieurs mécanismes sont impliqués :
mécanismes périphériques de nociception
mécanismes spinaux de la nociception
faisceaux ascendants
structures supruspinales
contrôles descendants

A. Récepteurs cutanés (nocicepteurs)

Ils stimulent 3 types de fibres : • les fibres myélinisées de gros diamètre A_alpha et A_beta à l’origine des sensations tactiles • les fibres myélinisées A_delta à l’origine de la douleur initiale brève.

On distingue : • les mécanismes nocicepteurs qui stimulent les fibres A_gamma • les récepteurs polymodaux, sensibles aux stimulus mécaniques, thermiques, chimiques ; ils stimulent les fibres C.

Il existe des connexions entre les deux systèmes.

B. Nocicepteurs profonds

On les trouve au niveau de la périphérie des organes pleins, des muscles, des viscères creux, des parois vasculaires et des muscles striés.

Activations des nocicepteurs

Il peut s’agir d’activation directe (mécanique, chimique, thermique) ou d’activation par des substances chimiques (ion H+ K+, histamine, sérotonine, ATP, prostaglandines...)

C. Voies conductrices de la douleur

1- Un premier neurone va des récepteurs à la moelle ou il entre par la racine postérieure du nerf rachidien. Il parvient à la corne postérieure de la substance grise de la moelle où il fait synapse avec un deuxième neurone.

2- Un deuxième neurone gagne le thalamus c’est à dire les centres fondamentaux du comportement de la mémoire et de l’affectivité.

3- Un troisième neurone part du thalamus et rejoint le cortex fronto-pariétal.



D. Voies inhibitrices de la douleur

1- les neurones sensibles à la position et à la tension des muscles, tendons et articulations, des types A_beta gênent le fonctionnement des synapses des neurones de la douleur.

2- Le 3ème ventricule, situé dans le crâne à l’émergence du tronc cérébral, sécrète des endorphines sous l’action de l’hypothalamus, les beta-endorphines sont emportées par le LCR.

3- Le tronc cérébral émet des voies descendantes inhibitrices en direction de la moelle.

II/ Différents types de la douleur

A. Douleur somatique

• Superficielle Elle reflète fidèlement l’agression de la peau : chaque nerf rachidien sensible innerve une bande cutanée précise appelé dermatome.

• Profonde Elle correspond aux muscles, tendons et os, sa localisation correspond à peu près aux dermatomes.

B. Douleur viscérale

Elle concerne les organes profonds. Elle est transmise par les nerfs végétatifs qui rejoignent la racine postérieure du nerf rachidien. Les très nombreuses collatérales expliquent le caractère diffus et imprécis de cette douleur.

C. Douleur psychogène

Elle décèle un profond malaise psychique. Elle est continue, invariable, étendue à plusieurs endroits du corps.

D. Douleur neurogène

1- La migraine est une algie soudaine de l’hémicrâne, pulsatile survenant par crises. 2- L’algie vasculaire de la face est localisée à l’orbite. Elle est forte et s’accompagne des signes visibles (larmes, sueurs locales). Elle se répète plusieurs fois par jour. 3- La névralgie du trijumeau, douleur éclair du quart supérieur de la face et cesse tout aussi brusquement. 4- Le syndrome causalgique est une très vive douleur, croissante, exacerbée par le moindre effleurement. Elle correspond à une lésion nerveuse post-traumatique ou post-chirurgicale. 5- L’algodysmophie se voit après une agression minime, alors que la guérison lésionnelle est déjà acquise.

III/ Conséquences de la douleur aiguë

A. Stimulation adrénergique

augmentation du débit cardiaque
hypertension et tachycardie
ralentissement du transit, intestinal, rétention urinaire

B. Stimulation

Catabolisme augmenté
Hyperglycémie
Augmentation de la consommation d’O2
Risque de décompensation d’une pathologie cardiaque ou respiratoire
Risque lié à l’agitation

Les composants de la douleurs

• Sensoriel : les mécanismes nerveux permettent le décodage de la qualité, l’intensité et la localisation des messages nerveux.

• Affectives et émotionnelles

• Cognitive ou intellectuelle : selon son attention, son interprétation, ses références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées.

• Comportemental : manifestations verbales et non verbales de la personne sui souffre.

• Socio-économique

• Culturelle et ethnique

• Religieuse

Douleur aiguë -Douleur chronique

La douleur aiguë est une douleur symptôme, la douleur chronique est une douleur maladie. Il est communément admis de dire qu’une douleur est aiguë quand elle existe depuis moins de 3 mois. On parle de douleur chronique quand elle est installée depuis 3 à 6 mois.


La douleur en réanimation

Les différents types de douleur

douleurs lésionnelles dues à l’inflammation
douleurs contingentes, elles sont indirectement liées à la lésion, surtout les douleurs liées à la position, à l’immobilisation
douleurs dues aux techniques de réanimation (rares études).

Il est difficile d’évaluer la douleur consécutive aux actes considérés comme anodins en réanimation : aspirations trachéales, pose de sonde naso-gastrique. Ceci est encore plus difficile chez le patient inconscient. La douleur due à des gestes invasifs est plus aisée à prévoir. En réanimation médicale, nous nous trouvons plus souvent en face de la douleur aiguë.