1 - Les personnes soignées
Les patients hospitalisés pour une chirurgie thoracique sont :
* atteints ou suspects de cancer bronchique : la plupart sont des hommes, 50 à 70 ans, fumeurs ou anciens fumeurs, d’origines socioprofessionnelles variées avec parfois un facteur de risque commun professionnel (empoussiérage) pris en charge pour biopsie ou résection pulmonaire : lobectomie ou pneumonectomie
* atteints d’épanchement pleural :
pneumothorax spontané récidivant en général chez des sujets jeunes, à l’aspect physique longiforme. (services de médecine ou urgences)
Hémothorax
Pleurésie
Et sont pris en charge pour la pose d’un drainage thoracique ou une chirurgie de la plèvre : avivement pleural, pleurectomie, résection élargie,
* atteints d’une tumeur du médiastin
Dans tous les cas, le patient est porteur d’un drainage thoracique en aspiration sauf dans la pneumonectomie (où il peut être posé clampé en sécurité mais de – en - )
Toutes les dimensions du soin sont essentielles dans la prise en charge de ces patients selon nos 3 domaines de compétences :
rôle sur prescription : efficacité et sécurité
rôle en collaboration : dépistage des complications, tt et surveillance
rôle propre à partir des diagnostics infirmiers : soutien psychologique, informations, éducation et aide aux soins de la vie quotidienne.
2 – L’accueil du patient
Déterminant au niveau psychologique pour la suite de l’hospitalisation.
En général, la personne arrive sur RV la veille de l’intervention programmée, en urgence, la personne peut-être mutée d’un autre service.
L’accueil comprend :
l’installation dans la chambre
la présentation succincte du service, le personnel, les locaux,
des explications sur le fonctionnement hospitalier et le déroulement du séjour
remise de documents concernant le service, la chirurgie…livret du service/ doc qualité
la constitution du dossier de soin et le recueil de données à remplir avec la personne : traces importante comme critère de qualité des soins infirmiers.
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3- Les soins préopératoires : Préparer le patient pour l’intervention :
préparation psychologique : rôle propre
en regard des diagnostics infirmiers : soit manque de connaissances du milieu ou d’informations sur l’intervention : expliquer le déroulement de la matinée de l’intervention, la préparation, le suivi en salle de réveil, le matériel de drainage…les suites postopératoires classiques…... sans dramatiser mais en permettant l’anticipation nécessaire pour un meilleur vécu des suites opératoires et assurer la prévention de complications psychologiques postopératoires, surtout dans la douleur
soit par rapport à l’anxiété : permettre l’expression de l’angoisse la veille de l’intervention, rassurer le matin au départ au bloc….écouter, répondre aux questions….
Cette partie des soins répond à un programme d’assurance qualité…
préparation cutanée : rôle en collaboration comme pour tout opéré – cf protocole
* la veille : douche à la bétadine scrub et badigeonnage de l’hémithorax opéré à la bétadine dermique pour assurer la propreté générale du patient : à vérifier + ôter le vernis à ongles
* le matin : nouvelle douche bétadinée, rasage au plus près de l’intervention ne pas irriter pour éviter toute source d’infection (bloc si possible) et puis badigeonnage local 1 heure avant l’intervention
Préparation générale :rôle en collaboration et sur prescription
La veille :
préparer le dossier : vérification du bilan, réalisé souvent antérieurement
* RxP, ECG, GdS, EFR, Nfplaq, TCA, groupe sanguin + RAI, Iono…
étiquettes
Le matin
patient à jeun
chemise et slip d’opéré
enlever les bijoux, prothèses dentaires, auditives… lentilles,
proposer d’uriner avant la prémédication
faire la prémédication prescrite et demander au patient de rester allongé ensuite
transmissions
préparation respiratoire : rôle en collaboration
Nécessaires pour que le patient fasse une bonne toilette bronchique pour éviter l’encombrement postopératoire et se familiarise avec les exercices respiratoires postopératoires.
Le kiné doit venir la veille commencer ce travail avec le patient : en tant qu’IDE s’assurer de son passage et expliquer au patient l’intérêt d’expectorer pour éviter les surinfections bronchiques et la nécessité de pratiquer des exercices quotidiens en postopératoire car avec la fatigue et la douleur, il y a souvent une réduction de l’amplitude respiratoire alors qu’il faut développer une réexpansion pulmonaire après ce type de chirurgie.
– Les soins postopératoires
Avant le retour du patient dans sa chambre : pendant son séjour en salle de réveil, l’IDE de l’unité est prévenue de l’heure du retour et doit :
Préparer la chambre :
vérifier le fonctionnement du matériel : manomètre de vide, aspiration, oxygène, pied à sérum, température de la chambre……lit, oreillers, couverture …
appareil à TA
au retour du patient dans sa chambre : accueil et installation :
soins infirmiers sur prescriptions médicales :
installation du patient en position ½ assise dans son lit
installation et surveillance du drainage thoracique :
Patient – drains, raccords - valise - aspiration
mise en aspiration du matériel de drainage à -20 cm d’eau – valise – sauf pneumonectomie
But : évacuer l’épanchement gazeux ou liquidien pour rétablir une pression négative dans la cavité pleurale et ramener le poumon à la paroi - principe : par une aspiration – 20 cm d’eau
bonne position du drain : non coudé, non clampé
bon montage des tuyaux, étanchéité du système
bonne dépression selon prescription ou modèle de valise
oxygénothérapie par sonde nasale
perfusions…autres prescriptions…..antalgiques (PCA jetable/Morphine) et anticoagulants……
RxP
Réalimentation le soir même en l’absence de complications
Surveillance régulière du drainage au niveau local : toutes les 4 heures : état du pansement, les drains, l’aspiration et le manomètre - surveillance du bullage si épanchement aérique et niveau et aspect du liquide de drainage -
soins infirmiers en collaboration : surveillance et dépistage des complications et traitement des problèmes conjoints
risque hémorragique intrathoracique :
évaluer les signes vitaux : prendre le pouls, la TA, pour dépister un état de choc, la diurèse, (paleur, chute de la TA, pouls rapide et filant ; drainage : liquide >300 ml/h )
observer le pansement pour dépister une hémorragie, les quantités de sang recueillies par l’aspiration – réintervention si hémorragie importante
risque d’insuffisance respiratoire aiguë / détresse respiratoire
évaluer la respiration du patient pour dépister l’apparition d’une insuffisance respiratoire, rechercher une dyspnée, une cyanose, des sueurs,….agitation à la recherche d’une hypoxie ou d’une anoxie, hypercapnie : voir les GDS
évaluer le degré d’encombrement bronchique
prise en charge de la douleur
Très importante en chirurgie thoracique, liée à la présence des drains de gros calibre posés à un endroit mobile en fonction de la respiration : la cage thoracique ; la douleur est une complication redoutable car elle conduit le patient à effectuer des mouvements respiratoires superficiels et à limiter ses expectorations et donc à s’encombrer : 2 axes d’intervention :
antalgiques majeurs prescrits systématiquement (dérivés morphiniques = Dolosal*) en injections sous – cutanées toutes les 4 heures ou par PCA (pump control analgesy) pendant toute la durée du drainage + Perfalgan* IV jusqu’à l’ablation de la perfusion relayé par Dalafgan* 6 gel/j : évaluer l’efficacité du tt tous les matins avec EVA et demander au médecin de réajuster si besoin, surveiller les effets secondaires / prendre le pouls, la TA et la FR et le risque de constipation à prendre en charge (jus de pruneaux… boisson +++ fibres +++).
Conseils du rôle propre : proposer le maintien du thorax lors des efforts de toux et d’expectorations, un bandage ou corset si besoin, mobilisation douce.
Installation ½ assis bien soutenu par des oreillers, coussins de maintien au fauteuil, + écoute et attitude sécurisante car l’anxiété majore la douleur.
Risque thrombo-embolique veineux : marche+++ contention élastique – anticoagulants +/-
Risque d’encombrement bronchique : Kiné, aérosols, ATBio si besoin : surveiller les expectorations
soins infirmiers du rôle propre en regard des diagnostics infirmiers :
le recueil de données visera à préciser les capacités du patient, la vision qu’il a de sa maladie pour poser les diagnostics et fixer des objectifs réalistes et mettre en place les soins adaptés.
incapacité partielle ou totale d’effectuer ses soins d’hygiène reliée à la douleur ou la fatigue : aide et retour à l’autonomie progressive – valable de J1 à J3
habitudes de sommeil perturbées reliée à la douleur et l’anxiété : installation confortable, réajustement du tt de la douleur….prise en compte de l’anxiété, soins de confort
anxiété reliée à l’anticipation de conséquences négatives de l’intervention ou des suites, de l’évolution de la maladie ou à un manque d’information ou des informations mal interprétées: faire verbaliser les soucis… écouter…..rassurer, faire respirer , informer, valider…
sentiment d’impuissance relié à la complexité du milieu de soins ou à un manque d’information ou fausses informations relatives aux soins, suites opératoires : identifier le manque de participation, une apathie et en parler….donner des informations et permettre l’autonomie
peur de l’avenir, du diagnostic, de mourir : écouter, permettre l’expression, permettre la présence de personnes ressources, ….envisager les suites/ retour à domicile ou réadaptation, convalescence….problème du travail…
perte d’espoir reliée à la non acceptation du diagnostic : demander au médecin d’expliquer les schémas thérapeutiques et redonner un peu d’espoir mais ne pas mentir, envisager si besoin les soins palliatifs
conflit décisionnel par rapport à l’arrêt du tabac relié à un manque de soutien ou à des croyances personnelles … : aider à la prise de décision ; conseiller une consultation de sevrage tabagique…..
dans les jours suivants jusqu’à la sortie :
prescriptions médicales à suivre pour les ttt + notamment pour la suspension de l’aspiration et l’ablation du ou des drains s’ils sont exclus qui est un geste médical : l’IDE assiste le médecin :
Si un seul drain : enlevé à J4
Si 2 drains : drain postérieur enlevé à J4, drain antérieur enlevé à J5
problèmes conjoints
surveillance des drains : pluriquotidienne : noter les quantités recueillies et le bullage
réfection du pansement le lendemain puis si besoin mais le moins possible et avec seulement du sérum physiologique – mise sous film rapidement - cicatrice « à l’air »
ablation des fils de la thoracotomie si non résorbables vers le 10° jour
surveillance du patient
RxP systématique le lendemain matin avant le1° lever
Ablation de la perfusion, maintien de la voie veineuse pour la PCA puis stop
Kiné respiratoire : plusieurs séances par jour : évaluer la respiration et l’encombrement
prévention du risque thromboembolique : (non spécifique)
- prescription d’anticoagulants
protocole de marche dans le service : encourager le patient à se mobiliser et à se déplacer plusieurs fois dans la journée
pour les soins en regard des diagnostics infirmiers : à prendre en charge selon l’évolution individuelle du patient et le réajustement du r de données :
continuer la suppléance en cas de grande fatigue et douleur mais stimuler pour la reprise rapide de l’autonomie : Aide pour les soins d’hygiène dès que possible au lavabo en suspendant l’aspiration sur avis médical, ou si le patient doit se rendre à un examen, il emporte sa valise à la main.
- relation d’aide à développer
travailler sur le facteur de risque tabac : associer l’entourage : donner la doc. sur le sevrage tabagique et les adresses
information/ cicatrisation / douche et bain à cicatrisation complète
- sortie : possibilité de séjour d’un mois en réadaptation respiratoire avec kiné ++++
RV de consultation auprès du chirurgien à 1 mois.
Questionnaire de sortie/ enquête de satisfaction à distribuer avec une explication
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